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Blutverdünnende Arzneimittel: Wozu werden sie benötigt und wie wirken sie.
Einsatzgebiete:
Das bekannteste blutverdünnende Arzneimittel in Deutschland ist das Präparat Marcumar®. Es wird seit vielen Jahren erfolgreich eingesetzt. Eine blutverdünnende Therapie wird bei einer Mehrzahl von Indikationen eingesetzt. Hierzu gehören unter anderem:

          1. Thrombosen
          2. Embolien
          3. Therapie nach Herzinfarkt
          4. Therapie nach Schlaganfall
          5. Prophylaxe des Schlaganfalls bei valvulärem Vorhofflimmern
          6. Prophylaxe von Thrombosen, nach Gelenksersatz

Warum werden sie eingesetzt?

Die Gerinnungsfähigkeit des Blutes eines Patienten zu verringern, ist erforderlich,

          1. um sicherzustellen, dass auch solche Regionen des Körpers mit Blut versorgt
              werden, die z. B. durch Atherosklerose verlegt sind.
          2. einer Bildung von Thromben (Blutgerinnseln) vorzubeugen.

Altersgruppe der Patienten
Blutverdünnende Arzneimittel werden vornehmlich bei älteren Patienten, ab der 5. Lebensdekade, eingesetzt.

Risiken der blutverdünnenden Therapie
Der Vorgang selber ist aber aus folgenden Gründen riskant:

          1. Wenn das Blut nicht ausreichend verdünnt wird, besteht die Gefahr von Throm-
          boembolien, Infarkten und Schlaganfällen, was ja durch die Therapie verhindert
          werden soll.
          2. Wenn das Blut der Patienten zu stark verdünnt wird, besteht die Gefahr schwerer
          Blutungen, die auch zum Tode führen können.

Erfordernis die Einstellung der Patienten auf Basis der Blutspiegel zu messen
Warum sollte beim individuellen Patienten die Konzentration von Pradaxa® im Blut gemessen werden? Eine der pharmakotherapeutischen Grundlagen ist die Fähigkeit des Körpers, aufgenommene Fremdsubstanzen auch wieder aus dem Körper zu entfernen. Wäre dies nicht möglich, würde die Menge dieser Substanzen im Körper bei länger dauernder Medikation stetig zunehmen. Eine Vergiftung wäre die Folge.

Die Ausscheidungsfunktion ist keine konstante Größe, sie wird beeinflusst durch:
          1.  Das Alter
          2.  Erkrankungen z. B.
                a. Infektionen
                b. Exsikkose (Austrocknung, auch z. B. in Folge mangelnder Flüssigkeitsaufnahme,
                    ein häufiges Problem älterer Menschen)
                c. Gleichzeitig aufgenommen andere Medikamente
                d. Alkoholkonsum, Drogenmissbrauch
                e. Nieren und Lebererkrankungen u. a. m.
schwanken.
 
Die wesentlichen Ausscheidungsorgane des Körpers sind Nieren und Leber. Die Fähigkeiten dieser Organe, Substanzen aus dem Körper zu metabolisieren oder zu entfernen, nimmt häufig mit zunehmendem Alter ab. Wenn ein Arzneimittel eingesetzt wird, muss dies in der individuellen Dosisfindung berücksichtigt werden. Dies geschieht auch in aller Regel.  Es gibt Arzneimittel, bei denen Funktionsstörungen von Nieren und Leber in besonderer Weise berücksichtigt werden müssen. Hierzu gehören u. a.:

          1. Digitalis Glykoside (Therapie von Herzinsuffizienz)
          2. Zytostatika (Behandlung von Krebserkrankungen)
          3. Blutverdünnende Arzneimittel (vorbeugende Behandlung siehe Pkt. 1.a.)

Warum ist dem so? Diese Medikamente haben eine geringe therapeutische Breite. Als therapeutische Breite bezeichnet der Mediziner den Bereich, von dem an Arzneimittel beginnen, eine Wirkung im Sinne der Behandlung zu entfalten, bis zu dem Bereich, in dem diese Arzneimittel beginnen, toxisch zu wirken. Ein praktischer Vergleich wären unterschiedlich giftige Pilze. Bei hochgradig giftigen Pilzen z. B. dem Knollenblätterpilz reichen kleine Mengen aus, um schwerwiegende Gesundheitsschäden zu bewirken.

In der weiteren Betrachtung spielen diese beiden Faktoren eine entscheidende Rolle:

          1. Die Fähigkeit der Patienten, eingenommene Arzneimittel wieder auszuscheiden.
          2. Das Potenzial eines Arzneimittels, auch bei geringen Dosen toxisch zu wirken, also
              unerwünschte Arzneimittelwirkungen (Nebenwirkungen) erzeugen.

Warum werden die Blutspiegel der Patienten getestet?
Aus dem zuvor Beschriebenen folgt, dass nicht die Menge des eingenommenen Arzneimittels (z. B. Tabletten) entscheidend für dessen Wirkung ist, sondern die Menge, der aktiv wirksamen Substanz, die im Blut gelöst vorliegt, die folglich im Körper aktiv ist. Diese kann direkt bestimmt werden oder es wird eine damit in direktem Zusammenhang stehende Wirkung gemessen.

Dies gilt für eine Vielzahl von Arzneimitteln. Beispiel Diabetes: Ein Diabetiker bestimmt nicht die Konzentration seines Antidiabetikums im Blut, sondern die Menge des in seinem Blut gelösten Zuckers, um zu bestimmen, wie viel Insulin er applizieren muss. In ähnlicher Weise kann bei einem Patienten, der z. B. den Gerinnungshemmer Marcumar® einnimmt, bestimmt werden, wie stark die Gerinnungsfähigkeit seines Blutes herabgesetzt ist, z. B. mit dem sog. Quick Test oder durch die Messung des sog. INR- Wertes.

Theoretisch können diesen Test auch Patienten selber machen, was aber in der Praxis weniger häufig geschieht. Die Patienten gehen folglich in der Regel einmal monatlich zum Arzt, um diese Einstellung überprüfen zu lassen. Der Aufwand wird in aller Regel, sowohl von den behandelnden Ärzten als auch von den Patienten, als erheblich empfunden. Somit erscheint es als sehr wünschenswert, ein Arzneimittel zu erfinden, das den gleichen Dienst leistet aber eine solche Testung nicht mehr erfordert. Das ist nach Lesart von Boehringer das Konzept von Pradaxa®. Boehringer Ingelheim bewirbt das Präparat Pradaxa® bei der Ärzteschaft mit der Aussage:

                                        Blutspiegelmessungen sind unter Pradaxa® nicht erforderlich.

Deswegen die Aussage, dass die Patienten den „Kopf frei für das Leben haben sollen.“ Wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Folge, die auch der Fa. Boehringer Ingelheim seit Langem bekannt sind, ist gibt es freilich auch unter den Patienten, für die eine Gerinnungshemmung angezeigt wäre, eine Vielzahl von, vornehmlich älteren Patienten, deren Fähigkeiten, den Wirkstoff von Pradaxa® (Dabigatran) aus ihrem Körper auszuscheiden eingeschränkt ist. Die Folge sind z. T. sehr hohe Blutspiegelwerte der Substanz und schwere, lebensbedrohliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen (Nebenwirkungen) incl. Todesfälle durch Blutungen aufgrund einer zu starken Hemmung der Blutgerinnung. .

Kritik daran, dass Boehringer Ingelheim behauptet, eine Blutspiegelmessung oder Bestimmung der Gerinnungsfähigkeit sei unter Pradaxa® nicht wie bei Marcumar®, erforderlich, wurde schon sehr früh geäußert. So sagte der Kardiologe Darren McGuire, einer der Experten der FDA, d. h. der amerikanischen Arzneimittelbehörde, im Jahr 2010 im Rahmen des Zulassungsverfahrens, über Pradaxa®:

Wenn ich erkenne, was meine Augen mir zeigen, fühle ich mich wie vor den Kopf geschlagen. Eine Plasmavariabilität (Blutspiegelabweichungen von der therapeutischen Dosis nach oben oder nach unten) um das 5 Fache, innerhalb eines 90-prozentigen Konfidenzintervalls bei der 150-mg-Dosis, Das erscheint mir ungeheuer hoch für ein Arzneimittel, dass wir ohne therapeutisches Monitoring einsetzen sollen.“ (Quelle: BMJ 2014;349:g4670 doi: 10.1136/bmj.g4670 / 2.Seite; 2.Spalte; Absätze 4-5) Zitat aus dem US amerikanischen Gerichtsverfahren gegen Boehringer Ingelheim. Siehe Hauptabschnitt 4)


Die sehr frühe Warnung des Experten blieb wie viele andere ungehört.

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